GELDERLAND - De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de zorg aan een jeugdige die suïcide heeft gepleegd.
De inspectie concludeert dat de jeugdige, ondanks dat professionals hulp hebben aangereikt, geen passende zorg heeft ontvangen.
In mei 2017 ontvingen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Veiligheid en Justitie een melding over de suïcide van een jeugdige. De jeugdige verbleef bij Intermetzo, onderdeel van Pluryn, in de gesloten jeugdzorg bij op grond van een rechterlijke machtiging vanaf begin februari 2017.
Daarnaast waren de jeugdbescherming (SAVE) van Samen Veilig Midden-Nederland en het Meander Medisch Centrum betrokken bij de zorg voor deze jeugdige. Het onderzoek naar deze calamiteit is uitgevoerd door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Dit rapport formuleert verbetermaatregelen voor de betrokken instellingen, maar daaruit kan niet worden geconcludeerd dat de suïcide voorkomen had kunnen worden.
Conclusies
De inspectie komt tot de volgende vier conclusies over het handelen van Intermetzo en SAVE:
De betrokken professionals beschikten niet over een volledige analyse van de problematiek van de jeugdige;
De jeugdige heeft (mede hierdoor) geen passende hulp gekregen. De professionals hebben vanuit zorg en betrokkenheid veelvuldig hulp aangereikt. Deze was echter onvoldoende gericht op de onderliggende problematiek van de jeugdige. De verschillende betrokken professionals hebben geen integrale aanpak gerealiseerd.
De professionals van Intermetzo waren onvoldoende toegerust voor het beoordelen van het risico op suïcide;
Intermetzo handelde niet volgens de wettelijke uitgangspunten voor vrijheidsontneming en –beperking.
Aanbevelingen
Op basis van het onderzoek doet de inspectie de volgende aanbevelingen:
Zorg bij aanvang van de hulp voor een volledige probleem- en krachtenanalyse;
Zorg dat professionals handelen volgens de richtlijn ‘Samen met ouders en jeugdige beslissen over passende hulp’;
Zorg dat duidelijk is wie de regie voert;
Zorg dat professionals voldoende zijn toegerust om risico’s op suïcide goed te duiden en de juiste expertise in te schakelen.
Vervolg
Het afgelopen jaar heeft de inspectie een intensief toezichttraject doorlopen met Pluryn, waar Intermetzo onderdeel van is, als gevolg van suïcides van drie minderjarige cliënten. Tijdens dit intensieve toezicht heeft de inspectie het verbetertraject dat Pluryn in opdracht van de inspectie is gestart, kritisch gevolgd. Dit verbetertraject richtte zich op de preventie van suïcide binnen de instelling.
In juni 2018 heeft de inspectie de voortgang van het verbetertraject ook getoetst in de praktijk. De inspectie is van mening dat Pluryn voldoende verbeterkracht heeft getoond. Tegelijkertijd ziet de inspectie dat de doorgevoerde verbeteringen nog pril zijn en dat er nog een verdere kwalitatieve slag gemaakt moet worden. De inspectie verwacht daarom dat Pluryn de komende periode gebruikt om actief en inhoudelijk te sturen op borging van de verbeteringen binnen de organisatie. De inspectie zal dit proces de komende maanden blijven volgen en waar nodig toetsen in de praktijk.
De inspectie verwacht van SAVE binnen twee maanden een verbeterplan, gebaseerd op de eerder genoemde vier aanbevelingen. De inspectie toetst de kwaliteit van het verbeterplan en volgt de realisering van de verbeteringen via het reguliere toezicht.
